TADAO Une mobilité d'avance

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PROXIBUS est destiné aux titulaires de la carte mobilité inclusive mention invalidité afin de faciliter leurs déplacements sur le territoire Artois-Gohelle. PROXIBUS n’assure pas les déplacements scolaires pris en charge par le département ni les transports sanitaires pris en charge par une caisse d’assurance maladie.

En remplissant ce formulaire, vous nous aidez à comprendre vos besoins spécifiques pour vous offrir un service adapté.

Les renseignements fournis restent confidentiels. Ils sont étudiés par nos services à seules fins de valider votre adhésion au service.

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Votre carte CMI Invalidité

Votre carte CMI Invalidité comporte-t-elle une mention accompagnement obligatoire ? *

Vos aides techniques

Si usage d'un fauteuil :

Kg
cm de large

par

cm de profondeur
Vos déplacements souhaités avec PROXIBUS

Pour rappel, le recours au service n'est pas autorisé pour les déplacements scolaires pris en charge par le Département ni pour les transports sanitaires pris en charge par une caisse d'assurance maladie.

Vous envisagez un recours au service PROXIBUS pour les motifs suivants :

Vos fréquences de déplacements souhaités avec PROXIBUS

En semaine, du lundi au vendredi, vous envisagez un recours au service PROXIBUS :

Envisagez-vous un recours au service le samedi ?

Documents à joindre à votre demande

Joindre votre copie de carte mobilité inclusive invalidité au format JPG, PNG ou PDF (2 Mo maximum)

Joindre votre copie de carte d'identité au format JPG, PNG ou PDF (2 Mo maximum)

Joindre votre attestation au format JPG, PNG ou PDF (2 Mo maximum)

Joindre votre certificat au format JPG, PNG ou PDF (2 Mo maximum)

Consentement et conditions

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Attestation sur l'honneur
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le Samedi 27 Avril 2024

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