TADAO Une mobilité d'avance

Bienvenue au service PROXIBUS !  

PROXIBUS est destiné aux titulaires de la carte mobilité inclusive mention invalidité afin de faciliter leurs déplacements sur le territoire Artois-Gohelle. PROXIBUS n’assure pas les déplacements scolaires pris en charge par le département ni les transports sanitaires pris en charge par une caisse d’assurance maladie.

En remplissant ce formulaire, vous nous aidez à comprendre vos besoins spécifiques pour vous offrir un service adapté.

Les renseignements fournis restent confidentiels. Ils sont étudiés par nos services à seules fins de valider votre adhésion au service.

Les champs marqués d'une étoile (*) sont obligatoires

Votre état civil

Sélectionner une date dans le calendrier

Format attendu : 0323456789

Format attendu : 0323456789

Format attendu : 0623456789

Format attendu : nomprenom@mail.com

Identité de la personne référente (obligatoire en cas de tutelle) ou à contacter en cas d'urgence

Format attendu : 0623456789

Format attendu : nomprenom@mail.com

Qui est à l'origine de la demande ? *

Etes-vous le tuteur légal ? *

Votre activité *

Vous êtes :

Votre déficience et vos difficultés *

Quelle déficience est à l'origine de l'attribution de votre carte CMI mention invalidité ? (Vous pouvez cocher plusieurs cases)

Votre carte CMI Invalidité

Votre carte CMI Invalidité comporte-t-elle une mention accompagnement obligatoire ? *

Vos aides techniques

Si usage d'un fauteuil :

Kg
cm de large

par

cm de profondeur
Vos déplacements souhaités avec PROXIBUS

Pour rappel, le recours au service n'est pas autorisé pour les déplacements scolaires pris en charge par le Département ni pour les transports sanitaires pris en charge par une caisse d'assurance maladie.

Vous envisagez un recours au service PROXIBUS pour les motifs suivants :

Vos fréquences de déplacements souhaités avec PROXIBUS

En semaine, du lundi au vendredi, vous envisagez un recours au service PROXIBUS :

Envisagez-vous un recours au service le samedi ?

Documents à joindre à votre demande

Joindre votre copie de carte mobilité inclusive invalidité au format JPG, PNG ou PDF (2 Mo maximum)

Joindre votre copie de carte d'identité au format JPG, PNG ou PDF (2 Mo maximum)

Joindre votre attestation au format JPG, PNG ou PDF (2 Mo maximum)

Joindre votre certificat au format JPG, PNG ou PDF (2 Mo maximum)

Consentement et conditions

J'accepte de recevoir des infos de la part de TADAO
Attestation sur l'honneur
Je soussigné(e) :

Atteste sur l'honneur :



le Lundi 30 Décembre 2024

Loi informatique et libertés

TADAO s’engage, dans le cadre de ses activités et conformément à la législation en vigueur en France et en Europe, à assurer la protection, la confidentialité et la sécurité des données à caractère personnel des utilisateurs de ses services, ainsi qu’à respecter leur vie privée. Les informations recueillies dans ce formulaire font l’objet d’un traitement informatique par la société Transdev Artois Gohelle destiné à vous permettre l’accès au service PROXIBUS (ces données pourront également être utilisées à des fins statistiques liées au seul service PROXIBUS).

Transdev Artois-Gohelle s’engage à n’opérer aucune commercialisation des informations et documents transmis par l’usager, et à ne pas les communiquer à des tiers, en dehors des cas prévus par la loi.

En application de l’article 27 de la loi n°78-17 dite loi “informatique et libertés”, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de portabilité ou d’effacement des données vous concernant. Ce droit s’exerce auprès de Transdev Artois Gohelle selon les coordonnées figurant au règlement du service.

Remonter en haut de la page

Formulaire Proxibus - Site généré par ActiPAGE - Actigraph
Page chargée le 30/12/2024 à 19h22